1、眼科门诊病历范文30份 2、术后首次病程记录模板范文 3、妇科病程记录书写范文
眼科门诊病历范文30份
游 仙 忠 兴 卫 生 院 眼科入院病历（一） X片号：游仙忠兴卫生院 姓名： 眼科入院病历（二） 住院号：游仙忠兴卫生院 姓名： 眼科入院病历（三）住院号：首次病程记录 2013-05-05 10：02 患者姓名，性别，年龄岁，因“左眼雾视半年”收入我院。
干眼症是眼科常见疾病，患者主要表现为眼睛干涩、异物感、烧灼感等不适症状。如果出现上述症状，建议及时到医院就诊，完善相关检查后进行治疗。病因：干眼症的发病原因比较复杂，可能与泪液分泌不足有关，也有可能是泪液蒸发过快导致的，也不排除是泪液成分异常的原因。
记录每页写明患者姓名、门诊病案号，每次诊疗记明年月日，急诊加注时刻，如19xx年6月30日下午9时15分，写作1990-6-30，21：15。眼科、口腔科、产科等专用记录用纸，他科不宜移用。体温记录均以摄氏表为准，摄氏度记作℃，腋表与肛表须注明，如℃（腋或A），℃（肛或R），口表不加注。
主要精力用于门诊看病，坚持每周一三四五全天，二上午六下午（除非上课外），周二下午多数时间带研究生做门诊眼科手术，全年共看眼病患者9012人次（加上周六周日上午络驿不绝找上家门来的）接诊超过万人次，收治住院210例，做到了尽心尽职，自我感觉问心无愧，患者及家属都比较满意。门诊量和收治住院病人均居全院眼科第一。
内容包括以往健康情况、预防接种及药物过敏史、患过何种疾病等。手术及外伤史如曾手术或外伤，应记明手术或外伤的名称、日期及有无后遗症。包括传染病史、呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿生殖系统、造血系统、内分泌及代谢障碍疾病、神经系统、关节肌肉骨骼系统、皮肤疾病、眼科疾病、耳鼻喉科疾病等。
术后首次病程记录模板范文
食管异物 2003-1-2 术后记录 患儿今天上午在手术室全麻下行支气管镜检查病程记录范文，手术顺利。术中见左支气管有粘稠分泌物，可见微小颗粒。术后送恢复室，清醒后返病房。现患儿呼吸平顺，无发绀，无呼吸困难，静滴头孢噻钠治疗，注意患儿呼吸情况。
入院查体：体温36℃，脉搏130次/分，呼吸28次/分，体重10kg，神情营养良好，呼吸平顺，无唇甲发绀，左肺呼吸音明显减弱，心率130次/分，律整，腹平软，肝脾未触及，四肢脊柱无畸形。初步诊断为支气管异物（左，花生）。首次病程记录显示，患儿发病以来无发热、吐血、抽搐等现象。
日常病程记录病程记录范文的结构 一般第一段记录日期，第二段写病程记录，最后签名。日常病程记录的内容 （1）病人自觉症状、病情变化、心理状态、睡眠、饮食、大小便等情况以及病情变化、新症状的出现、体征的改变、并发症的发生等。（2）新进行的辅助检查、特殊检查结果的分析、判断。
女，45岁，30床，诊断：高位截瘫；肺部感染；胸腔引流术后；桡骨远端骨折；胸6椎体骨折术后；多发肋骨骨折；气管切开术后。会诊目的：治疗方案转科治疗 参加人员：*院长，医务科长，骨二科主任，内科主任，外二科*大夫，本科室、医师，主任。
②行胆道转流术，以解除梗阻，缓解症状，但不一定能根治；③如为胆结石或胰腺炎所致，可从根本上解决问题。张某某主任：各位主任发表的意见，可归纳为：用急性胰腺炎、胆石症解释临床症状有困难，存在肿瘤的可能胜较大。但目前所有的检查结果都难以诊断，有必要手术探查。
病程记录是病人入院后的病程经过记录，具体详细地反映病情演变过程和诊疗经过，是病历的重要组成部分。 （一）首次病程记录 首次病程记录应将病人的主诉、主要症状、体征及检查结果进行概括描述，不得与入院记录内容雷同，并提出初步诊断或诊断分析，制定下一步诊治计划。
妇科病程记录书写范文
1、时间：20xx年x月25日病程记录范文，上午9时。地点：保健科办公室。参加人员：保健科张某某主任、消化科林某某主任、普外科刘某某主任、放射科马某某副主任、保健科王某某医师、肖某医师。主持人：张某某主任。王某某医师：报告病例如下（可省略不记）。患者王某某病程记录范文，男，63岁，师职离休干部。
2、病程记录时间患者于几点开始输“o”同型去白细胞红细胞800ml，0.9%氯化钠引路冲管，整个过程患者无发热，寒颤，呼吸困难等不良反应，现继续观察患者，余治疗不变。
3、问题一：病历中月经史格式怎么书写 月经史是妇科病史中重要内容，包括：初潮年龄，周期及带经时间。如14岁初潮，每28～30天来一次月经，每次持续5天，可简写为14 天。
4、在妇产科领域，病程记录主要分为妇科和产科两部分。妇科记录时，首先应详细记录患者病程记录范文的主诉，包括但不限于症状和体征。接着进行简单病程记录范文的体格检查，重点在于腹部和专科情况的观察。对于手术患者，还需要特别记录切口敷料的状态及换药情况。最后，应详细记录今天给予的治疗措施及任何特殊情况的处理。
5、病历书写规范试题是非题病历的原始性真实性不能被质疑，不能为病程记录范文了贴合查房时限要求而擅改查房时光。（√）医嘱资料及起始停止时光应当由医师书写。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。
6、会诊记录格式 （一）接到会诊邀请的科室，应在两天内予以会诊。紧急会诊须随时应诊。申请科的负责医师应在场介绍病情，协助处理。（二）一般由高年资住院医师、总住院医师或主治医师担任会诊，急诊会诊由值班医师担任。参加会诊医师必须在病程记录中书写会诊记录。（三）会诊记录书写格式要求同邀请会诊记录。
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